Nový pacient

Osobné údaje:

Dátum narodenia

Vaše ochorenia:

Na aké závažné ochorenia trpia/trpeli Vaši najbližší rodinný príslušníci?

Alergie:

Aké lieky užívate pravidelne?

Zapíšte 1 liek do 1 kolonky.

Dodatočné otázky:

Ste fajčiar?

Konzumujete pravidelne alkohol?

Súhlasím so spracovaním osobných údajov (povinné)